Лечение бородавок — Медицинский портал EUROLAB

W. Steven Pray, PhD, DPh

Американская публика считает, что бородавки представляют собой не более чем мелкую неприятность. Тем не менее, существует небольшая вероятность, что некоторые типы бородавок (например, генитальные бородавки) являются предвестниками смертельных заболеваний. Более того, бородавки могут лечиться с учетом многих модальностей. Последние данные свидетельствуют о том, что некоторые виды терапии, традиционно считавшиеся эффективными, заслуживают пересмотра.

Вирусные по своей природе, бородавки могут вызываться 8kb, двух линейным ДНК человеческим папиломавирусом (human papillomavirus -HPV).[1—4] Существуют более 100 субтипов HPV, каждый из которых различается строением тела и потенциальной тенденцией к озлокачествлению.[2]

Распространенность бородавок

Примерно у 10% детей и подростков хотя бы один раз были бородавки или близкий контакт с бородавками.[2] Примерно у 22% детей будут тесные контакты с бородавками в детском возрасте.[3]

Эпидемиология бородавок

В общем, бородавки могут наблюдаться у всех, но существуют эпидемиологические особенности. Существуют группы больных обычно более подверженных бородавкам. Наибольший риск в возрасте от 9 to 16 лет.[2] Максимальный возраст от 14.5 лет для мужского пола и 13 лет для женщин.[1] Риск по части генитальных бородавок наиболее высок у сексуально активных лиц. Люди, которые работают со свежим мясом, наиболее часто страдают «бородавками мясников».[5] Несмотря на то, что HPV не обнаруживается в тканях животных, предполагается, что бородавки у мясников могут вызываться профессиональными травмами в сочетании с переохлаждениями и работой во влажных условиях.

Разновидности бородавок

Бородавки могут классифицироваться по различным принципам. Наиболее распространена классификация на основе внешнего вида и локализации. Эта таксономия выделяет четыре различных группы бородавок.[1]
Наиболее распространенная разновидность (verruca vulgaris), которые составляют 70% от их общего количества.[6] Их излюбленные места — руки, хотя они могут появляться на любых частях тела, включая слизистые оболочки.[2] Распространенность бородавок на руках объясняется тем, руки контактируют с загрязненной внешней средой во время игры и работы. Это объясняется так же и тем, что отмечается естественное желание детей оторвать или расцарапать бородавку, что приводит к передаче инфекции на неинфицированную кожу (этот процесс называют аутоинокуляцией). Обычно бородавки могут встречаться под ногтями пальцев. Такие бородавки защищены от воздействия лечения ногтями и при не соответствующих методах лечения они могут повреждать ноготь.
Плантарные бородавки (verruca plantaris) так же распространены, поражают 4.5% популяции.[3] По определению подошвенные бородавки встречаются на подвергающихся давлению поверхностях ног, таких как пятки и плюсневая област. Эта локализация отражает места эпидермальной пенентрации. Так как несущие массу участки более предрасположены к малым травмам, наиболее часто встречаются плантарные бородавки. Сценарий обманчиво прост. Пациент, который страдает бородавками, гуляет с голыми ногами, распространяя вирусные частички. Тот, кто гуляет босяком, подвергается заражению наиболее несущих тяжесть участков стопы.
Локализация так же определяет внешний вид подошвенных бородавок. По мере роста подошвенных бородавок они подвергаются постоянному воздействию давления вследствие передвижения при ходьбе. Это приводит к росту бородавок внутрь (эндофитному росту) в отличие от экзофитного роста генитальных бородавок. В некоторых случаях множественные плантарные бородавки скапливаются под поверхностью эпидермиса, что на поверхности напоминает одну большую бородавку.[3] Эти мозаичные бородавки трудно поддаются лечению вследствие множественности очагов вирусной инфекции.

Плоские бородавки (verruca plana) наиболее часто обнаруживаются на лице, шее и конечностях.[2] Как это видно из их названия, эти бородавки не выступают над поверхностью кожи. Вероятно, они настолько плоские, что не обладают кератотическим действием, если они пигментрованы, то пациенты могут ошибочно принять их за веснушки.[2] Они варьируют по размерам, в типичных случаях от 2 до 5 мм, различаются по цвету от красного до коричневого. Повреждение бородавки (например, во время бритья шеи) может привести к распростарнению вируса, что проявляется появлением сотен плоских бородавок.

Один процент сексуально активных взрослых страдает генитальными бородавками (condyloma acuminata).[6] Генитальный HPV наиболее частое заболевание, передаваемое половым путем (STD). В Соединенных Штатах его связывают с карциономой шейки матки. Несмотря на это, менее чем треть жителей США информированы относительно генитального HPV.[7] Это наименее известное студентам заболевание передающееся половым путем. Вот почему генитальные бородавки наиболее часты у лиц рано начавших половую жизнь, имеющих большое количество половых партнеров и употребляющих табак и оральные контрацептивы. Они не могут понять, что у них заражение HPV может наступить без полного сексуального контакта с партнером и даже в том случае, если мужчина использует презерватив. В одном из исследований показано, что средства массовой информации не отражают основной информации, например то, что бородавки связаны с раком шейки матки.[7] Генитальные бородавки могут быть признаком сексуального насилия, в том случае, если они встречаются у детей, в особенности, если они старше 3 лет.[2]

Естественное течение бородавочной инфекции

Вирусные частички HPV проникают в кожу через ссадины и царапины. Однако процесс, благодаря которому они проникают через базальный и пролиферирующий слои сквамозных клеток еще не ясен.[2, 3] Вирус вводит свою ДНК в геном хозяина, запуская процесс аномальной пролиферации клеток. Попадание вируса так же усиливает ток крови к месту поражения, чтобы обеспечить аномально быстрый рост.[3] HPV может иметь определенный период инокуляции до появления манифестных бородавок. В некоторых случаях бородавки становятся заметными для пациента в течение недель, а в некоторых случаях развиваются незаметно, по крайней мере несколько месяцев [2] Иногда и без лечения они бесследно исчезают – феномен известный как спонтанная регрессия. Около 30% бородавок исчезают в течение шести месяцев, 66% улетучиваются в течение 2 лет, а 75% за три года.

Подтверждение бородавочной инфекции

Многие состояния могут имитировать бородавки (в том числе и самоизлечивающиеся), такие как мозоли и натоптыши, а так же более серьезные состояния, такие как себоррейный кератоз, lichen planus, эпидермальный невус, контагиозный моллюск и сквамозная клеточная карцинома. Бородавки могут быть распознаны по двум особенностям : (1) Они прорывают рисунок кожи. Так нарушается или уничтожается отпечаток линий стопы (в случае подошвенных бородавок). (2) Если врач удаляет бородавку скальпелем, обнаруживается точеный участок кровотечения.[8] (Пациенты должны быть предупреждены относительно небезопасности удаления бородавок, таких как удаление бородавок ножом или бритвенным лезвием)

В том случае, если нет полной уверенности в том, что это бородавка, пациент должен быть направлен на консультацию. Клиницист может подтвердить свой диагноз такими методами как окраской пероксидазой, полимеразнйо цепной реакцией, гибридизацией «in situ» или гибридным поглощением (hybrid capture).[1]

Спектр методов лечения бородавок

Не существует специфического лечения бородавок.[6] Современные методы терапии делятся на две группы: деструктивная терапия и иммуномодуляторы.[6] Деструктивная техника включает традиционные вмешательста и назначения, такие как подофиллин (podophyllin), подофилотоксин (podophyllotoxin), monochloroacetic/ trichloroacetic/bichloroacetic кислота, 5-fluorouracil, блеомицин, ретиноиды, контактные сенситизаторы, glutaraldehyde, формальдегид, так же физические методы, такие как хирургическое удаление, лазер или специальная липкая лента.[6] Врачи могут применять криотерапию, при которой бородавки в течение от 1 до 4 курсов, через одну – три недели. Из-за боли может потребоваться локальная анестезия. Фармацевтом может быть рекомендована салициловая кислота и некоторые другие не рецептурные лекарственные средства, в случае если предполагается деструктивная терапия. Иммуномодуляторы включают рецептурные средства такие как интерферон, imiquimod (для генитальных бородавок), cidofovir и вакцины.

Исследователи тщательно проработали базу данных Кохрана (Cochrane Database) с целью изучения эффективности существующих методов лечения негенитальных бородавок.[9] Получены удивительные результаты. Анализировались только рандомизированные исслдеования у иммунокомпетентных пациентов. Критериям исследования соответствовали пятьдесят два наблюдения. У 17 из них индекс излечения по сравнению с плацебо составил 30% по истечению 10 недель. Наиболее эффективной оказалась салициловая кислота в шести плацебо-контролируемых исследованиях индекс излечения составил 75% в противоположность 48% в контрольной группе. Анализ эффективности криотерапии, которая редко отвечает избранным критериям, показал, что этот метод лечения превосходил салициловую кислоту и липкую ленту, учитывая заболеваемость связанную с криотерапией. Отмечалась умеренная или неопределенная активность топического применения блеомицина (bleomycin), 5-флюороурацила (5-fluorouracil) и фотодинамической терапии. Учитывая потенциальную опасность и токсичность этой терапии, применение её должно быть переоценено. Топический контактный сенсибилизатор динитрохлорбензол (dinitrochlorobenzene) продемонстрировал доказательства эффективности, но не превосходящие салициловую кислоту, которая более безопасна.

Заключение

Результаты основанного на доказательствах Кохрановского обзора имеют важные последствия для фармации. Они ставят под сомнение эффективность многих назначаемых врачом видов лечения, но подтверждают эффективность салициловой кислоты, варианта лечения, который может применяться по рекомендации фармацевта. Это редкий случай, когда нерецептурный препарат находит такую всеобъемлющую поддержку научными доказательствами. Полученные результаты показывают, что умеренной боли ассоциированной с назначаемой врачом криотерапией можно избежать, так как этот метод лечения не превосходит салициловую кислоту. Более того, поднимается интригующая проблема. При назначаемой врачом криотерапии используется жидкий азот с температурой 321°F. Некоторые бородавки требуют не менее четырех широких аппликаций жидкого азота. Длительность этого процесса составляет более чем два месяца. Домашние установки для криотерапии применяет диметил эфир (dimethyl ether), который отличается более высокой температурой, чем жидкий азот.[10] Если врач применяет криотерапию с жидким азотом, это совсем не значит, что жидкий азот не проявляет преимуществ по сравнению с салициловой кислотой, а означает то, что применяемый в домашних азот, существенно хуже салициловой кислоты. До тех пор пока эти проблемы не будут разрешены, фармацевты могут советовать домашнее лечение бородавок салициловой кислотой, если это не противопоказано.

ССЫЛКИ

Приложение: Будьте осторожны с методами лечения бородавок, которые предлагаются через Интернет.

Некоторые Интернет – сайты дают безответственные советы по лечению бородавок. Некоторые пациенты, которые обнаружат эти сайты, могут обратиться к фармацевту. Фармацевт должен быть осведомлен по поводу дезинформации распространяемой ими. Сайты рекламируют содержащий серебро продукт называемый Тетразил (Tetrasil) , антимоний (antimony), радий, лютики, псоринум (psorinum) и другие высокоразбавленные ингредиенты не доказанной эффективности.[11—14] Одно из наиболее странных суждений, что бородавки являются следствием родовой травмы и закупорки ходов и сосудов .[15] Провозглашаются методы лечения бородавок на основе специальной «бородавочной диеты»; очищения печени, почек и кишечника; очищения; умерщвления паразитов; потения и другие методы лечения с не доказанной эффективностью.[16] Пациентов нужно побуждать пренебрегать методами лечения, которые не основываются на доказательных медицинских методах.

Приложение: Как избавиться от бородавок

Значительная часть населения США хотя бы один раз более бородавками. К счастью, большинство бородавок бесследно исчезают. Другие портят только внешний вид, хотя в некоторых случаях могут вызвать боль и неудобство. Вы можете захотеть лечить бородавки при помощи не рецептурных лекарственных средств, а не обратиться к врачу. Некоторые люди игнорируют наличие бородавок, но это не совсем хорошая идея по многим соображениям. Во — первых бородавки могут внезапно распространиться на неинфицированные поверхности. Они могут распространиться на других людей, если бородавки повредятся. Например, во время работы бородавка слегка надрывается, что открывает дорогу вирусу. Дети могут оторвать или сцарапать бородавку, что так же приводит к распространению инфекции. Бородавки на ступнях могут распространиться на других людей, которые применяют те же банные принадлежности. По этим соображениям лучше удалить бородавки. Должен ли Я обратиться к врачу? Посещение врача для лечения обычных бородавок (единичная по типу цветной капусты и располагающаяся поверхностно), плантарной бородавке (бородавке на нижней части стопы), до того как испробуете не рецептурные средства не всегда лучший вариант. Врач будет пытаться удалить бородавку замораживанием, хирургически, электрическим методом, каустическими химикатами и лазером. Обычно эти методы дорогие и болезненные. Лечение единичной бородавки замораживанием может занять девять недель, причем каждый курс лечения сопровождается болью в течение нескольких дней.

Это интересно:  Лечение аллергического контактного дерматита

К счастью, Ваш фармацевт может рекомендовать некоторые безрецептурные средств, которые имеют ряд преимуществ над методами используемыми врачом. Они включают салициловую кислоту, в форме жидкости или примочек. Препараты салициловой кислоты менее дорогостоящие, чем врачебные методы, такие как электричество, хирургическое вмешательство, лазер или замораживание. В отличие от лазера и замораживания ( у детей эти методы могут потребовать общей анестезии). Продукты салициловой кислоты безопасны при применении и они могут продаваться для использования в домашних условиях. И, наконец, соответственно последним сведениям они могут быть столь же эффективны, как врачебные методы, такие как замораживание. Принимая во внимание все эти преимущества, до того как обратиться к врачу, имеет смысл попытаться полечить подошвенную или же обычную бородавку этими продуктами.

В том случае, если Вы сексуально активны и у Вас развилась генитальная бородавка, Вы должны искать помощи у врача, так как заболевание, передающееся половым путем, связано с раком шейки матки.
Как я должен применять безрецептурные лекарственные средства для лечения бородавок? Указания для применения этих препаратов достаточно просты. Вы не должны применять их, если страдаете диабетом или расстройствами кровообращения. Продукты не должны применяться на раздраженную кожу или на покрасневшее или инфицированные участки, а так же на бородавки расположенные в области лица и слизистых мембран (например, внутри полости носа или рта, ануса, гениталий и губ) на веснушки и родимые пятна или на бородавки с вросшими волoсами.

Они должны применяться на обычные или подошвенные бородавки. Вам следует сначала вымыть область, намочить бородавку в теплой воде в течение пяти минут и полностью высушить область. В том случае, если продукт жидкий, применяйте его два раза в день при помощи апликатора, убедитесь в том, что вся бородавка покрыта. Если продукт представляет собой липкую повязку, поместите её на бородавку и оставьте там, заменяя каждые 48 часов. Оба типа продуктов применяются до удаления бородавок и до истечения 12 недель.
Избегайте советов по Интернет, особенно избегайте советов по удалению бородавок. Многие Веб- сайты предоставляют информацию в лучшем случае по не эффективным, а иногда и опасным методам удаления бородавок. Если у Вас есть еще вопросы, проконсультируйтесь с врачом и фармацевтом.

Примечание: об авторе — W. Steven Pray, PhD, DPh, Bernhardt Professor of Nonprescription Products and Devices College of Pharmacy Southwestern Oklahoma State University Weatherford, Joshua J. Pray, PharmD, candidate College of Pharmacy Southwestern Oklahoma State University Weatherford

Лечение бородавок

Причины возникновения бородавок

Бородавки (папилломавирусная инфекция) — доброкачественные новообразования кожи, характеризуюющиеся появлением эпидермальных гиперкератотических папул с папилломатозной реакцией дермы невоспалительного характера в результате патогенного действия вирусов папилломы человека. Различают вирусы папилломы человека I, II, III типа. Заражение происходит при прямом контакте или инфицировании предметами быта.

Среди факторов, способствующих заболеванию, выделяют:

  • травматизацию кожи,
  • сухость кожи,
  • снижение общей реактивности и иммунитета,
  • вегетоневрозы,
  • несоблюдение личной гигиены,
  • иммунодепрессивную терапию,
  • дефект клеточного иммунитета,
  • инфицирование ВИЧ.

Различают несколько форм бородавок:

  • Обыкновенные бородавки — полусферические, невоспалительные узелки размером от 0,1 см до крупных конгломератных образований, плотные и шершавые на ощупь с ороговением, безболезненны. Обычно располагаются на кистях и пальцах рук. Могут достигать больших размеров, травмироваться, кровоточить, инфицироваться. Подногтевые бородавки могут деформировать ногти, которые уплотняются и болят.
  • Плоскиебородавки (юношеские) — плоские узелки, цвета нормальной кожи или буроватые, с гладкой поверхностью округлой или полигональной формы, размером от 0,1 до 0,5 см, располагающиеся на лице, груди, шее и тыльной поверхности кистей у детей и молодых людей. Сыпь множественная, элементы часто сгруппированы, иногда поражают обширные поверхности.
  • Подошвенныебородавки — плоские, твердые, желтоватого цвета гиперкератотические разрастания, единичные или множественные, очень болезненные при ходьбе. При осмотре выявляется точечная поверхность. Бородавки имеют коническую форму с вершиной конуса внутрь, что обуславливает быстрый рост бородавки при постоянном давлении при ходьбе.
    Нитевидные (ворсинчатые) бородавки — в виде отростков, частично рогового характера разрастания, локализуются на веках, в области подбородка, вокруг ноздрей и рта, иногда появляются на шее, туловище, конечностях, в паховой области.
  • Остроконечныекондиломы (остроконечные или генитальные бородавки) — очаговые или распространенные опухолевидные сосочковые кожно-слизистые разрастания, располагающиеся на влажных местах, особенно при переходе слизистой оболочки в кожу (гениталии, слизистая оболочка уретры и прямой кишки, перианальная область, слизистая оболочка рта, конъюнктивы). Возбудитель: проонкогенный ДНК-содержащий вирус папилломы человека VI и XI типов. Заражение происходит при половом контакте и через инфицированные предметы обихода. Факторами риска являются: несоблюдение личной гигиены, влажность и мацерация кожи, выделения из гениталий, травматизация, иммунодефицитные состояния, заболевания мочеполовых органов. Заболевание начинается с появления мелких узелков розового или серо-красного цвета, количество которых постепенно увеличивается. Сосочковые высыпания сливаются между собой, с образованием обширных вегетаций в форме петушиного гребня или цветной капусты. Имеют основу в виде ножки и дольчатое строение, при постоянном механическом раздражении кожа вокруг высыпаний может краснеть и мокнуть, выделяя гной с неприятным запахом.

Как лечить бородавки?

Лечение бородавок нередко заключается в том, чтобы и вовсе оставить их в покое. В таком случае у большинства пациентов срабатывает иммунная защита и бородавки исчезают сами собой. Часто лечение бородавок преследует исключительно косметический эффект.

Лечение бородавок определяется их формой:

  • в лечении ворсинчатых бородавок применяют
    • витаминотерапию и иммуностимуляторы;
    • местно цитотоксические препараты (подофиллин, 5-фторурацил, кондилин, колхаминовую мазь),
    • местно прижигающие средства (солкодерм, ферезол, ляпис, 5-10% трихлоруксусную кислоту, 40% салициловую кислоту),
    • местно противовирусные препараты (5% теброфеновую мазь, 3-5% оксолиновую мазь),
    • местно деструктивную терапию (криотерапия жидким азотом, электрокоагуляция, углекислотный лазер, кюретаж),
    • хирургическое лечение;
    • иногда эффективная гипносуггестивная терапия.
  • для лечения остроконечных кандилом применяют
    • присыпки с резорцином и дерматолом,
    • местно подофиллин, ферезол, солкодерм, кондилин,
    • смазывания 20%-м раствором ляписа,
    • смазывания 0,5%-й колхаминовой, риодоксоловой, теброфеновой, бонафтоновой, оксолиновой мазями,
    • очагово диатермокоагуляцию, криотерапию жидким азотом, кюретаж и лазеротерапию;
    • при крупных образованиях прибегают к хирургическому удалению кондилом.

С какими заболеваниями может быть связано

Возникновение бородавок часто связывают с инфицированием организма вирусом папилломы человека. Больший риск столкнуться с этим новообразованием имеют лица с ослабленным иммунитетом и вирусом иммунодефицита человека. Вегетоневрозы и гиповитаминозы А, С и Е также способствуют образованию бородавок.

Лечение бородавок в домашних условиях

Лечение бородавок успешно проводится в домашних условиях. Посредством консервативной терапии и народных методов избавиться от бородавок несложно, а после остается лишь придерживаться элементарных правил профилактики, чтобы они не появились вновь:

  • соблюдать личную гигиену;
  • сбалансировано питаться, чтобы витамин был избавлен риска гиповитаминозов и ослабления иммунитета;
  • принимать витаминно-минеральные комплексы с вышеуказанной целью;
  • избегать стрессов и качественно отдыхать.

Какими препаратами лечить бородавки?

  • 3-5% оксолиновая мазь — наносят на пораженные участки кожи 2-3 раза в день;
  • 5-10% трихлоруксусная кислота;
  • 40% салициловая кислота — наносят на пораженные участки кожи 2-3 раза в день;
  • 5% теброфеновую мазь — смазывать пораженные участки 3-4 раза в день;
  • бонафтоновая мазь — смазывать пораженные участки 3-4 раза в день;
  • колхаминовая мазь — смазывать пораженные участки 3-4 раза в день;
  • риодоксоловая мазь — наносят тонким слоем на пораженные участки кожи 1-3 раза в сутки в течение 1-4 недель;
  • дерматол — наружно в виде присыпки на пораженный участок кожи;
  • кондилин — наносят аппликатором 2 раза в сутки в течение 3 дней, далее делают 4-дневный перерыв; возможно проведение повторного трехдневного курса;
  • резорцин — в составе лечебных мазей;
  • солкодерм — осторожно наносится на пораженный участок кожи пластиковым аппликатором или стеклянным капилляром и затем равномерно распределяется по поверхности выбранного участка кожи при легком надавливании с помощью пластикового аппликатора до полного проникновения раствора в ткань; необходимо добиться появления характерного бледно-серого или желтоватого оттенка в течение последующих 3-5 минут.

Лечение бородавок народными методами

Медикаментозное лечение бородавок может представлять собой достаточно кропотливый и длительный процесс, что многие пациенты спешат дополнить применением народных средств. Народных средств устранения бородавок великое множество, стоит взять на заметку самые популярные из них:

  • семена василька растолочь в ступе и соединить с вдвое большим количеством нутряного сала; наносить мазь на бородавку еженощно под марлевую повязку в течение недели;
  • древесную золу растереть в порошок, добавить несколько капель воды и получившуюся кашицу нанести на бородавку под лейкопластырь, ежедневно процедуру повторять, пока бородавка не сморщится и отвалится; для получения древесной золы в домашних условиях достаточно сжечь несколько спичек без серных головок;
  • луковицу средних размеров нарежьте плоскими ломтиками, которые опустите на два часа в столовый уксус, а после прикрепите их на ночь к бородавкам при помощи лейкопластыря, или повязки; повторяйте в течение 5-10 дней.

Поспособствовать отмиранию бородавок могут и соки лекарственных растений:

  • чистотела,
  • листьев календулы,
  • одуванчика,
  • алоэ,
  • масло чайного дерева.

Лечение бородавок во время беременности

Бородавки при беременности могут рецидивировать и развиваться впервые, что объясняется снижением иммунитета и уязвимостью женщины перед патогенной микрофлорой. Целенаправленное лечение их именно в период беременности необязательно, порой бывает достаточно укрепить иммунитет, обратиться к доктору за назначением витаминотерапии. Если речь идет о ВПЧ и вызванных им бородавках, то стратегию лечения определяет исключительно лечащий врач. Современная медицина не предпринимает отчаянных мер для устранения ВПЧ в организме, однако для беременной женщины контроль над активностью этого вируса не будет лишним.

Самолечение не приемлемо.

К каким докторам обращаться, если у Вас бородавки

Диагностика бородавок основывается на осмотре пациента и ознакомлении с его жалобами. Обычно клиническая картина оказывается достаточно красноречивой.

Диагноз ворсинчатых бородавок основывается на клинической картине.
Дифференцируют их с красным плоским лишаем, омозолелостью, бородавчатым туберкулезом кожи, папулезным сифилоидом, «узелками доярок».

Диагноз остроконечных кандилом обычно не вызывает затруднений, в дополнение проводится исследование на наличие вирусного антигена с помощью ПЦР. Дифференцируют с широкими кондиломами, папулезным сифилоидом, геморроем, ворсинчатой папилломой, вегетирующей пузырчаткой, спиноцеллюлярной эпителиомой.

Это интересно:  Грибок ногтей: лечение препаратом Кандид

Бородавки — причины, виды и лечение

В повседневной жизни мы нередко встречаемся с бородавками и папилломами (сосочковыми разрастаниями на коже) и даже не подозреваем ни об их вирусной природе, а, следовательно, о «заразности».

Общая информация

Возбудители болезни — различные типы папилломавирусов человека (ВПЧ).

Для любознательных:

Вирус папилломы человека (ВПЧ) распространен повсеместно. Среди заболеваний кожи, которые вызывает вирус папилломы человека, три распространены особенно широко: простые, подошвенные и плоские бородавки. Зачастую бородавки являются заметным косметическим дефектом.

Папилломы встречаются не только на коже, но и на слизистой оболочке полости рта, носа, придаточных пазух носа, глотки, голосовых связок, почечных лоханок, мочеточников, мочевого пузыря.

Причины возникновения бородавок

ВПЧ передается контактным путем от людей или животных, страдающих заболеваниями, вызванными ВПЧ, а также при контакте с вирусоносителем, не имеющим клинических проявлений болезни. Интенсивное размножение ВПЧ происходит в поверхностных слоях кожи.

Другой вид распространения инфекции — аутоинокуляция (самозаражение). Например, бородавки околоногтевой области отмечаются в основном у людей, имеющих привычку кусать ногти. А появление плоских бородавок на щеках, подбородке и голенях может быть вызвано бритьем, эпиляцией, косметическим пилингом.

«Воротами» для проникновения вируса служат микротравмы кожи (ссадины или трещины). Инфицирование может происходить в бассейнах, банях, спортзалах. Люди, занятые разделкой мяса, рыбы и птицы, часто страдают бородавками в области кисти и предплечья («бородавки мясников»).

Типы бородавок

  • Вульгарные (простые) бородавки составляют до 70% всех кожных бородавок и встречаются преимущественно у детей школьного возраста. Это округлые папулы величиной от булавочной головки до горошины, с неровной, ороговевшей поверхностью сероватого, желтовато-бурого или телесного цвета, которые могут сливаться друг с другом. Излюбленная локализация — кисти, но могут появляться на лице, красной кайме губ и крайне редко — на слизистой оболочке рта. Обычно, среди бородавок имеется наиболее крупная — «материнская». При удалении материнской бородавки нередко исчезают и все остальные.
  • Плоские (юношеские) бородавки встречаются реже (4%), и наблюдаются преимущественно у детей и молодых людей. Они небольшого размера, имеют гладкую поверхность, цвет нормальной кожи или слегка желтоватые, возвышаются над уровнем кожи. Форма может быть округлая, многоугольная. Для плоских бородавок характерно множественное высыпание элементов преимущественно на тыльной стороне кистей и стоп, лице, слизистых полости рта. Плоские бородавки могут локализоваться на коже полового члена, шейке матки, в прямой кишке.
  • Ладонно-подошвенные бородавки распространены среди взрослых и молодых людей и встречаются в 34% случаев кожных бородавок. Проявляются в виде плотных образований с роговыми наслоениями. Подошвенные бородавки представляют наибольшую сложность для диагностики: их необходимо отличать от мозолей, омозолелости, роговых сифилитических папул подошв.
  • Ладонно-подошвенные бородавки чаще наблюдаются на участках давления неудобной обуви и могут причинять боль при ходьбе. У пациентов с повышенной потливостью кистей и стоп бородавки быстро распространяются и плохо поддаются терапии.
  • Нитевидные бородавки представляют собой мягкие папулы, цвета от телесного до темно-коричневого, нередко с ножкой. Они часто располагаются на шее, коже век, в подмышечной впадине, паховой области, под молочными железами. Величина их, как правило, 1-4 мм, но иногда достигает 3 см и более в диаметре. Выраженная склонность к аутоинокуляции (самозаражению) доказывает вирусное происхождение нитевидных бородавок, а частое сочетание с сахарным диабетом, ожирением, беременностью, наступлением менопаузы говорит о том, что они гормонально обусловлены.

Лечение бородавок

от 1 850 руб

Основной метод лечения бородавок — разрушение (удаление) имеющихся разрастаний с помощью лекарственных средств или физического воздействия. Чтобы бородавки исчезли, применяются следующие методы:

  • Криодеструкция (аппликации жидким азотом)
  • Электрокоагуляция
  • Лазерокоагуляция

Они могут сочетаться между собой и использоваться вместе с препаратами для наружного применения.

Терапевтическая эффективность разрушающих методов лечения достигает 50-94%. Однако после медицинского воздействия бородавки могут появиться вновь. Рецидивы заболевания через 3 месяца после лечения наблюдаются у 25% больных.

При лечении бородавок, как и при всех остальных формах папилломавирусной инфекции, наряду с местным лечением, целесообразно проводить общее противорецидивное лечение.

Вероятность повторного появления бородавок (рецидивов), возникновения осложнений во многом определяется своевременностью и качеством лечения, а также состоянием иммунитета.

Чем раньше начато лечение, тем выше шансы на полное выздоровление.

Вирусные бородавки – типы, лечение

Бородавкидоброкачественные новообразования кожи, вызываемые различными типами вируса папилломы человека (ВПЧ). Инкубационный период колеблется от нескольких дней до 8 мес. Могут локализоваться на коже и слизистых, в том числе гортани (папиллома гортани). Проникновению вируса способствуют снижение иммунологической реактивности организма, вегетососудистая дистония. При обычных, подошвенных и плоских бородавках инфекция передается при прямом контакте с больным через кожу при малейших повреждениях рогового слоя эпидермиса. При подошвенных бородавках важную предрасполагающую роль играют микротравмы стоп и пов ышенная потливость. При остроконечных бородавках (кондиломах) вирус передается преимущественно половым путем.

Разновидности вирусных бородавок

Различают бородавки: вульгарные (возбудители ВПЧ-2 и ВПЧ-3); подошвенные (возбудители ВПЧ-1, ВПЧ-2 и ВПЧ-4); плоские (возбудитель ВПЧ-3); остроконечные (возбудитель ВПЧ-6, ВПЧ-11).

Вирусы папилломы человекаДНК-содержащие вирусы; они реплицируются в ядрах клеток плоского эпителия и играют определенную роль в онкогенезе кожных и слизистых поражений.

Установлено, что примерно 10% различных форм рака у мужчин и 20% – у женщин обусловлено папилломавирусной инфекцией. ПВЧ-6 и ПВЧ-11 могут быть причиной развития цервикальной дисплазии и рака шейки матки. Большинство людей не подвержены ПВЧ-инф екции благодаря наличию у них противовирусной резистентности, в частности высокой напряженности клеточного иммунитета.

Вульгарные бородавки

Вульгарные (обычные) бородавки встречаются в любом возрасте, но чаще в детском и юношеском и представляют собой гиперкератотические узелки размером от 1 до 10 мм в диаметре, редко до крупных конгломератных образований. Располагаются обычно на руках (часто на пальцах, вокруг ногтей и под ними). Вокруг основной «материнской» бородавки возникают дочерние элементы. Очертания их округлые или полигональные. Цвет – телесный розовато-сероватый, поверхность шероховатая.

Плоские бородавки

Плоские бородавки наблюдаются в детском и молодом возрасте и локализуются на лице, шее, груди, тыльной поверхности кистей. Они, как правило, множественные, в виде пол игональных, округлых, овальных, цвета кожи с гладкой поверхностью папул небольшой величины (от 1 до 3 мм), слегка возвышаются над кожей.

Бородавки на подошве

Подошвенные бородавки встречаются в любом возрасте в виде единичных или множественных плоских твердых образований с грубой гиперкератотической поверхностью, резко болезненных, особенно при локализации на местах давления в области пятки, подуш ечки плюсневой кости, что может затруднять ходьбу. От слияния мелких бородавок поражение может приобретать мозаичный рисунок.

Остроконечные бородавки

Остроконечные бородавки (син. остроконечные кондиломы) – бородавчатые образования, состоящие из большого числа сливающихся узелковых элементов с выростами, внешне напоминающими цветную капусту или петушиный гребень, их поверхность покрыта многослойным плоским эпителием. Основание разрастаний сужено в виде ножки, характерно дольчатое строение кондилом. Окружающая кожа при постоянном механическом раздражении становится воспаленной, приобретая ярко-красную окраску. При отсутствии надлежащего ухода остроконечные кондиломы мацерируются, сосочковые образования могут эрозироваться и изъязвляться с гнойным отделяемым и неприятным запахом. Остроконечные кондиломы располагаются обычно в местах перехода слизистой оболочки в кожу (гениталии, слизистая оболочка уретры и прямой кишки, перианальная область, слизистая оболочка полости рта, конъюнктива).

Вирус передается преимущественно половым путем. Предрасполагающими к заболеванию факторами служат мацерация кожи, выделения из уретры и вагины при гонорее, трихомониазе и других мочеполовых инфекциях, плохом гигиеническом уходе за анальногенитальной областью.

Остроконечные кондиломы могут напоминать широкие кондиломы при вторичном рецидивном сифилисе. Последние имеют медно-красный цвет, широкое инфильтрированное основание, у них отсутствует дольчатость. В отделяемом широких кондилом в большом количестве обнар уживаются бледные трепонемы. Гигантские аногенитальные остроконечные бородавки следует также дифференцировать с раком кожи.

Лечение вирусных бородавок

Лечение бородавок осуществляется несколькими группами методов: деструктивные – физические (хирургическое иссечение, электрохирургические, крио– и лазеротерапия, радиоволновым методом) и химические (азотная и трихлоруксусная кислоты, ферезол, кондилин, солкодерм); использование цитотоксических препаратов (при аногенитальных поражениях) – подофиллнн, подофиллотоксин, 5-фторурацил; иммунных препаратов – альфа-, бета– и гамма-интерферонов и комбинированные методы.

Эффективность различных методов колеблется от 50 до 94%. Основные принципы лечения ВПЧ основаны на разрушении очагов поражения одним из названных способов с последующей иммуностимулируюшей терапией. В части случаев бородавки бесследно разрешаются спонтанно.

При подошвенных бородавках нанесению прижигающих и разрушающих веществ обычно предшествуют процедуры, смягчающие их поверхность и способствующие проникновению используемых препаратов (мыльно-содовые ванночки, аппликации салициловой кислоты). После кератолитического эффекта поверхностный слой бородавок снимают и наносят на них один из лечебных растворов. Во время лечения для уменьшения давления и болей при ходьбе применяют резиновые кольца, закрепляемые вокруг бородавок лейкопластырем. Хороший эффект достигается при еженедельных обработках бородавок аногенитальной области 10-25% раствором подофиллина (в течение 3-5 нед). Через 4 ч после обработки необходимо обмыть обработанный очаг или сделать сидячую ванну.

При остроконечных бородавках используют аппликации кондилина (подофиллотоксина) дважды в день 3-дневными циклами с 4-дневными перерывами (до 6 циклов лечения).

Полезны при папилломавирусных поражениях интерфероны и их индукторы. Они, усиливая цитотоксическую активность Т-лимфоцитов, повышают их способность разрушать клетки с измененной структурой. Человеческий лейкоцитарный интерферон вводят по 500 тыс. МЕ 1-2 раза в неделю, на курс 10 инъекций.

1. Кожные и венерические болезни. Справочник под редакцией О.Л. Иванова, 1997 г.

Плоские бородавки: особенности и возможности терапии

Изучены клиническая эффективность и безопасность комбинированной терапии плоских бородавок у детей, включающей в себя иммуномодулирующий препарат с противовирусным действием и криодеструкцию жидким азотом.

The authors studied clinical efficacy and safety of combined therapy of flat warts in children, including the immunomodulatory drug with antiviral effect and cryotherapy with liquid nitrogen.

В своей клинической практике врачам разных специальностей нередко приходится встречаться с вирусом папилломы человека (ВПЧ) — ассоциированными заболеваниями кожи и слизистых. Резкий рост инфицированности населения, разнообразие клинических картин, особенностей течения данных состояний вызывают интерес и активную дискуссию о тактике ведения таких пациентов среди большого числа клиницистов. Актуальность проблемы ВПЧ-инфекции, наряду с негативной тенденцией распространения, связана с существенно выраженным отрицательным влиянием вируса на иммунную систему, что приводит к его длительной персистенции, торпидности к терапии и частому рецидивированию заболевания.

Папилломавирусы были выделены в отдельное семейство Papovaviridae, состоящее, согласно современным представлениям, из 16 родов, представители пяти из которых патогенны для человека [1, 2]. Вирионы не имеют оболочки, диаметр их равен 50–55 мм. Капсид имеет форму икосаэдра и состоит из 72 капсомеров. Геном представлен двуспиральной кольцевидно скрученной ДНК, включает около 8000 оснований пар [3]. В процессе репликационного цикла геном вируса экспрессирует от 8 до 10 белковых продуктов. Ранние белки, контролирующие репликацию вируса, транскрипцию и клеточную трансформацию, представлены онкопротеинами Е6 и Е7. Белки Е1 и Е2 регулируют репликацию вирусной ДНК и экспрессию генов. Поздние белки L1 и L2 — это структурные белки вириона. Белок L1 формирует капсомеры [4]. Инвазия вируса происходит через микроповреждения кожи и слизистых с инфицированием преимущественно незрелых, делящихся клеток базального слоя, далее происходит репликация вируса и сборка вирусных частиц в дифференцированных клетках поверхностного слоя эпидермиса/эпителия. Весь цикл развития инфекционного процесса тесно сопряжен с делением клеток покровного эпителия кожи и слизистых оболочек и не сопровождается признаками воспаления. При этом ВПЧ могут оказывать на эпителий продуктивное или трансформирующее воздействие. При продуктивном воздействии возникают доброкачественные новообразования — папилломы, бородавки и кондиломы кожи и слизистых оболочек. Результатом трансформирующего воздействия являются дисплазии различной степени тяжести, прогрессирующее развитие которых приводит к раку [5].

Это интересно:  Криотерапия: что это такое? Лечение холодом

В настоящее время идентифицировано более 100 видов ВПЧ, способных поражать кожу и слизистые оболочки и провоцировать развитие изменений, характеризующихся папилломатозными разрастаниями. Вирус папилломы человека обладает тканевой специфичностью — способностью определенных типов ВПЧ поражать свойственную для их локализации ткань. При этом тип вируса определяет клинические особенности инфекционного процесса.

Одной из наиболее частых патологий, возникающих в результате инфицирования кожи и слизистых оболочек папилломавирусами, являются бородавки, представляющие собой эпителиальные доброкачественные опухоли.

Среди бородавок выделяют 8 клинических разновидностей, каждая из них ассоциирована с определенными ВПЧ: вульгарные бородавки (1–4, 27-й, 29-й, 57-й генотипы ВПЧ); ладонно-подошвенные бородавки глубокие (1-й, 3-й, 27-й, 29-й, 57-й); мозаичные подошвенные бородавки (2-й, 4-й); кистозные бородавки (60-й); плоские бородавки (3-й, 10-й, 28-й); бородавки «мясников» (7-й); фокальная эпителиальная гиперплазия (13-й, 32-й); верруциформная эпидермодисплазия (5-й, 8–10, 12-й, 15-й, 19-й, 36-й) [1].

Групповое распространение бородавок, в результате прямого и непрямого контакта с больными, характеризует высокий уровень заболеваемости, составляя у взрослых 7–12%, а у детей школьного возраста — до 10–20% [1]. Инкубационный период варьирует от 1 до 6 месяцев, однако может быть свыше трех лет. В течение двух лет до 40–65% бородавок самостоятельно регрессируют. В остальных случаях они продолжают увеличиваться в размере и со временем могут стать более резистентными к лечебному воздействию [1, 6].

Наиболее часто в клинической практике встречаются вульгарные и плоские бородавки. Вульгарные бородавки, которые преимущественно вызывают ВПЧ 2-го и 4-го типов, клинически представляют собой множественные безболезненные плотные округлые серые папулы диаметром 0,2–0,5 см с неровной, ороговевшей поверхностью телесного или желто-бурового цвета, чаще всего расположенные на тыльной поверхности кистей рук. Однако высыпания могут располагаться и на других участках кожного покрова [7].

Плоские бородавки, локализующиеся чаще всего на тыле кистей, предплечий, лице и слизистых оболочках, клинически представлены мелкими множественными папулами цвета нормальной кожи. Встречаются в любой возрастной категории, но особенно часто у детей и подростков.

В настоящее время существует достаточно много методов для лечения бородавок, их подразделяют на деструктивные, химические, иммунотропные. В зависимости от конкретной клинической ситуации предпочтение отдается определенному методу терапии.

Наиболее распространенными методами удаления бородавок являются применение препаратов салициловой кислоты и криотерапии жидким азотом. В руководстве J. Sterling и соавт. салициловая кислота названа препаратом выбора при лечении плоских бородавок на лице, а также плоских и обычных бородавок на руках. Безрецептурные лекарственные средства содержат менее 20% салициловой кислоты, в то время как препараты, отпускаемые по рецепту врача, могут содержать до 70% данного вещества. При этом 15–20% салициловой кислоты обычно достаточно для излечения бородавки. Использование препаратов салициловой кислоты относится к терапии первой линии при лечении обыкновенных не генитальных бородавок [1]. Отмечается достаточно высокая эффективность такого воздействия, излечение наблюдается у 70–80% пациентов [1, 8].

Учитывая способность ретиноидов влиять на процессы кератинизации, ускоряя удаление бородавки, некоторыми авторами рекомендуется их использование перорально и местно в качестве второй линии при лечении плоских бородавок [6, 9].

Из деструктивных методов в практике наиболее широко применяется криотерапия с применением аппликаций жидкого азота. В основе метода лежит быстрое замораживание внутри- и внеклеточной жидкости, сопровождающееся в последующем гибелью и лизисом клеток при размораживании. Большинство исследователей оценивают ее эффективность на уровне 70–75% и рекомендуют использовать при лечении плоских и простых бородавок в качестве терапии первой линии. Метод не требует анестезии и специального оборудования, больших материальных затрат, достаточно прост в исполнении, что значительно облегчает его использование.

Лазеротерапия, приводящая к некротизации участка ткани с бородавкой в результате коагуляции кровеносных сосудов, по данным ряда авторов, приводит к положительному результату до 50–80% случаев, однако уровень рецидивирования при этом достаточно высок и составляет 4–22% [10]. Вместе с тем следует помнить, что длительно незаживающие раны чреваты присоединением вторичной инфекции и образованием рубцов на месте удаления. Поэтому использовать лазер при подошвенных бородавках рекомендуется в качестве терапии второй, а при обыкновенных и плоских бородавках — третьей линии [9].

Способность к персистенции ВПЧ в организме человека и формирование вторичного иммунодефицита делает целесообразным включение в комплекс лечения больных препаратов, нарушающих репликацию вируса и улучшающих регенерацию. Поэтому в мировой практике для лечения бородавок широко используют местные средства с противовирусным и иммуномодулирующим эффектом, эффективность которых значительно повышается при последовательном или параллельном использовании их в сочетании с методами деструкции.

Вместе с тем при, казалось бы, широком разнообразии методов терапии бородавок, ни один из них не дает стопроцентной гарантии полного излечения больного. До сих пор, несмотря на фундаментальные открытия и достижения современной медицины, при папилломавирусной инфекции в отличие от других вирусных поражений кожи и слизистых не существует специфических методов лечения с практически полным отсутствуем системной терапии. С каждым годом статистика ВПЧ-обусловленных болезней неуклонно ухудшается, частота рецидивирования патологического процесса остается высокой, что диктует необходимость поиска лекарственных средств и новых методик, повышающих эффективность терапии. Особую актуальность данная проблема приобретает, если дело касается маленьких пациентов, где необходимо максимально исключить риск нежелательных лекарственных реакций и осложнений. Согласно многим исследованиям, наиболее эффективным методом лечения ВПЧ-индуцированных новообразований кожи является комбинированный, сочетающий одновременное либо поэтапное применение местного деструктивного воздействия и системного использования противовирусных и иммунопротективных средств. Так как только деструкция, по данным ряда авторов, дает высокий процент рецидивов уже в течение полугода, причем бородавки в большинстве случаев возникают на тех же участках кожи, что и ранее. Это, вероятно, объясняется как стадиями жизненного цикла ВПЧ, ДНК которого могут выявляться на расстоянии до 1 см от видимых границ опухоли, так и нарушением общего и местного иммунитета [4].

Целью настоящего исследования было оценить эффективность и безопасность комбинированной терапии плоских бородавок у детей, включающей в себя препарат интерферона — Генферон лайт и криодеструкцию жидким азотом.

Материал и методы исследования

Под нашим наблюдением находились 73 ребенка в возрасте от 2 до 9 лет с установленным диагнозом «папилломавирусная инфекция кожи, с клиническими проявлениями в виде ВПЧ-индуцированных плоских бородавок». Длительность заболевания варьировала от двух месяцев до 2,5 лет. Почти 90% детей (65 пациентов) ранее проходили лечение по поводу данного заболевания местными противовирусными препаратами в течение 2–3 месяцев, без эффекта. Бородавки локализовывались преимущественно на лице, тыльной поверхности кистей. Количество элементов на коже составляло от 2 до 9. Все пациенты были условно разделены на две группы, по 35 и 38 детей в первой и второй соответственно.

В первой группе у пациентов применялся деструктивный метод жидким азотом в виде криомассажа. Аппликатор с ватным тампоном располагался параллельно поверхности кожи и перемещался быстрыми вращательными движениями при небольшом давлении по обрабатываемому участку до легкого побледнения кожи. Процедура повторялась 3–5 раз в зависимости от реакции кожи пациента с короткими интервалами (в 1–2 минуты). Более выраженные, выпуклые бородавки замораживались дополнительно, при этом аппликатор располагался перпендикулярно к образованию, без давления в течение 10–15 секунд, не затрагивая окружающей кожи. Количество процедур варьировало от 4 до 5–6. Повторный сеанс проводился по исчезновении реакции (гиперемии), вызванной процедурой. Интервал между процедурами составлял 3–4 дня.

Результаты

По окончании терапии полное отсутствие высыпаний на коже (в результате отшелушивания рогового слоя кожи вместе с бородавками) в первой группе наблюдалось у 23 детей, что составило 65,7%. У 2 (5,7%) пациентов этой группы плоские бородавки сохранились частично, у 6 (17,1%) детей отмечался рецидив в течение 1–2 месяцев, у 4 (11,5%) — рецидив в течение полугода, что потребовало в дальнейшем дополнительного назначения терапии в варианте сочетания криодеструкции с иммуномодулирующим препаратом Генферон лайт.

У пациентов второй группы, получивших кроме криомассажа препарат Генферон лайт, эффективность терапии составила 92,1% (35 детей), рецидив был зафиксирован у 3 (7,9%) детей к концу года клинического наблюдения, при этом нельзя было исключить реинфекцию.

Переносимость Генферон лайт у всех детей была хорошей. Побочных эффектов от проводимой терапии зафиксировано не было.

Таким образом, включение в состав комплексного лечения плоских бородавок у детей иммуномодулирующего препарата с противовирусным действием Генферон лайт позволяет значительно повысить эффективность терапии, избежать осложнений и нежелательных лекарственных реакций, что крайне важно у данной категории пациентов.

Литература

  1. Хлебников А. Н., Селезнева Е. В., Дорохина О. В. // Вестник дерматологии и венерологии. 2015. № 1. С. 122–128.
  2. Manykin A. A. Papillomavirusa // Medical virology under editions Lvova D. K. 2008. P. 269–276.
  3. Кунгуров Н. В., Кузнецова Ю. Н., Горбунов А. П., Толстая А. И. Комбинированный метод лечения ладонно-подошвенных бородавок // Фармакотерапия в дерматовенерологии. 2011. № 2. C. 62–69.
  4. Молочков А. В., Хлебникова А. Н., Лавров Д. В., Гуреева М. А. Генитальная папилломавирусная инфекция. Учебное пособие. 2010. 10 с.
  5. Роговская С. И. Папилломавирусная инфекция у женщин и патология шейки матки. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. С. 15–17.
  6. Беляев В. В., Мясников Л. Л. Подошвенные, плоские, вульгарные бородавки: современные подходы к лечению // Клиническая дерматология и венерология. 2012. № 6. С. 55–58.
  7. Штиршнайдер Ю. Ю., Волнухин В. А. // Вест. дерматологии и венерологии. 2013. С. 65–70.
  8. Cockayne S., Hewitt C., Hicks K. et al. EVerT Team. Cryotherapy versus salicylic acid for the treatment of plantar warts (verrucae): a randomized controlled trial // Br. Med. J. 2011: 342: d3271.
  9. Bacelieri R., Johnson S. Cutaneous Warts: An Evidence-Based Approach to Therapy // Am Fam Physician. 2005, Aug 15; 72 (4): 647–652.
  10. Мавров Г. И., Щербакова Ю. В., Чинов Г. П., Нагорный А. Е. Методы диагностики и лечения поражений кожи, вызванных вирусом папилломы человека // Дерматология и венерология. 2010. № 2. С. 49–60.

Е. И. Юнусова 1 , кандидат медицинских наук
Л. А. Юсупова, доктор медицинских наук, профессор
Г. И. Мавлютова, кандидат медицинских наук
З. Ш. Гараева, кандидат медицинских наук

ГБОУ ДПО КГМА МЗ РФ, Казань

Статья написана по материалам сайтов: www.medlinks.ru, www.eurolab.ua, www.herpesclinic.ru, www.sibmedport.ru, www.lvrach.ru.

»

Помогла статья? Оцените её
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars
Загрузка...
Добавить комментарий

Adblock detector